唐熠达教授:心衰合并甲功异常的诊治进展

  甲状腺功能异常与心力衰竭常常并存。这种情况应该如何应对呢?3月16日,在2018中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上,中国医学科学院阜外医院唐熠达教授以《合并甲功异常心衰的诊治进展》为题做了精彩报告。

  既往研究显示,甲状腺功能异常与心力衰竭常常伴存,心衰患者中有13%~15%合并亚临床甲减,老年人群尤甚。阜外医院研究发现,9%的原发扩心病患者存在亚临床甲减,晚期心衰患者中亚临床甲减的比例高达20.7%。

  甲状腺激素水平在一定程度上,反应了疾病严重程度及风险。亚临床甲减增加心衰的发病风险和死亡率。心血管健康研究纳入3044例健康人,随访12年,发现TSH≥10 μIU/ml者心衰发病风险是甲功正常人群的1.88倍。而另一项美国老年人群(70~79岁)的队列研究显示,TSH>7 μIU/ml人群的心衰风险是甲功正常人群的2.33倍。欧洲健康调查显示,TSH升高者的冠心病和心血管死亡事件显著增加,这种相关性在TSH≥10 mIU/L的人群中尤为显著。

  甲状腺功能与心血管系统关系密切,其作用途径主要有三个:(1)直接作用于心肌;(2)对外周循环的影响;(3)通过神经内分泌系统。

  甲亢可导致血压升高、甲亢性心肌病、心率和心律异常;甲减可致血脂异常、血压异常、心肌收缩力下降、冠脉血流受损以及电生理异常。

  动物实验和临床研究显示,甲状腺功能异常会通过多种机制引起心功能异常,但仅基因途径的研究较为明确,而非基因途径的信号通路及其对冠脉循环的独特作用尚有待进一步研究。

  欧美指南推荐,心衰患者常规检测甲状腺功能(I,C),但指南未明确亚临床甲减的干预。补充甲状腺激素对心力衰竭的作用包括:(1)促进血管新生,增加关注;(2)抑制凋亡;(3)影响心肌功能蛋白表达。通过上述三个方面,达到改善心室重塑的效果。

  补充甲状腺激素尚存在下述临床问题:(1)剂型:L-T4并非活性激素,需要在外周组织转化,目前尚无使用方便的T3成品药物;(2)剂量:甲状腺激素水平个体差异大,过量甲状腺激素对急性心梗患者不利;(3)监测:具有延迟效应,可在停药后继续上升。

  针对上述问题,阜外医院目前正在进行“慢性心衰合并亚临床甲减患者补充甲状腺激素的前瞻性、多中心、随机对照研究(ThyroHeart-HF研究)”,评价补充甲状腺素的有效性和安全性。

  总之,现有的研究提示,补充甲状腺激素可改善左室功能,目前临床补充甲状腺激素仍存在很多问题,还需要大规模、多中心的临床试验提供新证据。

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